Sangramento uterino anormal: quando o “é hormonal” não explica tudo

 Saudações, doutores!

Alterações no padrão menstrual são uma das queixas mais frequentes no consultório ginecológico. E justamente por serem comuns, existe o risco de atribuir rapidamente o sangramento a uma alteração hormonal sem investigar adequadamente sua causa.

O primeiro passo é caracterizar o sangramento: frequência, duração, volume, presença de sangramento intermenstrual ou pós-coital e mudança recente do padrão habitual. A partir daí, o raciocínio clínico deve considerar causas estruturais e não estruturais. O sistema PALM-COEIN, adotado pela FIGO, organiza essas possibilidades em pólipos, adenomiose, leiomioma e malignidade/hiperplasia, além de coagulopatias, disfunção ovulatória, alterações endometriais, causas iatrogênicas e outras causas não classificadas. ACOG

Nem todo sangramento irregular é disfunção ovulatória

A anovulação é uma causa frequente de sangramento uterino anormal, especialmente em determinados períodos da vida reprodutiva. Entretanto, antes de concluir que a origem é hormonal, é necessário avaliar idade, padrão menstrual, possibilidade de gestação, medicamentos, comorbidades, fatores de risco para alterações endometriais e sinais que possam sugerir uma causa estrutural. ACOG

A história clínica direciona a investigação. Exame físico, testes laboratoriais e métodos de imagem devem ser utilizados de acordo com a apresentação da paciente e a hipótese diagnóstica, em vez de seguir uma solicitação indiscriminada de exames.

Quando investigar o endométrio?

A necessidade de avaliação endometrial não depende apenas da intensidade do sangramento. Idade, fatores de risco para hiperplasia ou malignidade, padrão do sangramento e presença de disfunção ovulatória crônica devem entrar no raciocínio.

A ultrassonografia transvaginal pode ser útil na investigação, especialmente quando há suspeita de alterações estruturais ou quando a história clínica indica necessidade de avaliação uterina. Em pacientes selecionadas, a investigação endometrial pode ser necessária. ACOG

O ponto central na prática

Diante de um sangramento uterino anormal, a pergunta não deve ser apenas “qual hormônio está alterado?”.

O raciocínio mais útil é: qual padrão de sangramento essa paciente apresenta, quais são as causas mais prováveis e quais precisam ser excluídas?

Organizar o caso dessa maneira evita tanto a investigação excessiva quanto a banalização de um sintoma que pode ser a primeira manifestação de uma condição estrutural ou endometrial relevante.

Referências principais: FIGO; ACOG – Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged Women; ACOG – Management of Abnormal Uterine Bleeding Associated With Ovulatory Dysfunction.

Muito obrigado e até o próximo post!