Infertilidade na paciente com anovulação: quando pensar em indução da ovulação?

 Saudações, doutores!

A anovulação é uma das causas importantes de infertilidade feminina e pode estar presente em diferentes condições clínicas. Na prática, identificar que a paciente não está ovulando é apenas o primeiro passo: é preciso compreender por que isso acontece e qual estratégia de tratamento faz sentido para aquele contexto.

A investigação deve começar pela história menstrual, presença de sinais de hiperandrogenismo, alterações de peso, uso de medicamentos e outras condições clínicas associadas. Quando existe irregularidade menstrual importante, a avaliação deve considerar causas endócrinas como alterações tireoidianas, hiperprolactinemia e distúrbios relacionados à função ovariana. A avaliação da infertilidade também deve ocorrer de forma paralela no casal, incluindo análise do sêmen e avaliação da anatomia e permeabilidade do trato reprodutivo quando indicadas. ASRM Integration

Nem toda anovulação significa a mesma coisa

Uma paciente com anovulação relacionada a uma síndrome de hiperandrogenismo e outra com amenorreia associada a baixo peso, exercício excessivo ou estresse podem apresentar o mesmo desfecho — ausência de ovulação — mas exigem raciocínios completamente diferentes.

Por isso, simplesmente “induzir a ovulação” sem esclarecer o contexto pode significar tratar o sintoma sem abordar adequadamente a causa.

E quando a causa é a síndrome dos ovários policísticos?

Nas pacientes com anovulação associada à síndrome dos ovários policísticos e sem outros fatores de infertilidade, o letrozol é atualmente recomendado como tratamento farmacológico de primeira linha para indução da ovulação. A recomendação é sustentada por evidências de melhora das taxas de ovulação, gravidez clínica e nascidos vivos em comparação com estratégias anteriores. Monash University

Um detalhe importante é que a indicação depende do contexto. Antes de iniciar a indução, é necessário considerar outros fatores que possam estar contribuindo para a infertilidade, além de excluir a possibilidade de gestação.

E se a indução oral não funcionar?

A falha de uma estratégia inicial não significa que a paciente tenha “ovários que não funcionam”.

O próximo passo depende da causa da anovulação, da resposta obtida, da presença de outros fatores de infertilidade e do tempo reprodutivo disponível. Em situações selecionadas, outras estratégias de indução, gonadotrofinas ou técnicas de reprodução assistida podem ser consideradas.

A condução, portanto, deve ser progressiva e individualizada.

O ponto central na prática

Diante de uma paciente infértil com ciclos irregulares, a pergunta não deve ser apenas:

“Qual medicamento vai fazer essa paciente ovular?”

Antes disso, é preciso perguntar: “Por que ela não está ovulando e existem outros fatores contribuindo para a infertilidade?”

Identificar a causa da anovulação é o que permite escolher a estratégia de tratamento com maior racionalidade.

Referências principais: ASRM – Fertility Evaluation of Infertile Women; International Evidence-based Guideline for PCOS, 2023.

Muito obrigado e até o próximo post!